作者：鲁婷婷
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度。新农合的试点从2003年开始实行，并逐步向全国推广。医疗保险作为社会保障制度的主体部分之一，其发展水平直接关系到我国数亿人民的健康水平，而我国是一个农业大国，建立健全我国现实的农村医疗保险制度切实解决了广大农民对于看病就医的迫切需要。新农合制度的提出，不仅解决了农村地区“看病难，看病贵”的问题，更有利于健全我国的医疗保险制度和社会保障体系。新农合的试点从2003年开始实行，并逐步向全国推广。2006年1月卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（以下简称《通知》）对新农合的发展起到了重大的推动作用，《通知》明确提出了2008年新农合在全国基本推行，反映了中央对建立新农合的重视和决心。新农合制度首先保证了对农村居民大额医疗费用补助，并同时兼顾小额门诊医疗，这样的新方针对新农合的普遍推广起到了很好的促进作用，使广大农民感受到党和中央对农民切身生活的关怀，大大提高了参合率，也说明新农合制度在我国农村地区推广是可行的。
在我国，农民健康意识低，很少会定期做身体检查，因此潜在的大病几率比较高，所以当大病来临时，往往会使农民没有足够的经济基础来进行治疗。新农合正是适应了我国农村新形势的发展，主要用以解决当前农村医疗所面临的“因病致贫”、“因病返贫”或“有病不治”的突出问题，明确了以“大病统筹”为主要原则，加大了对大额医疗费用的补偿力度，大大减少了农民看病时在经济上的后顾之忧。
和往常的合作医疗制度相比，新型农村合作医疗制度最大的区别就在于政府首次承诺在新农合筹资中负主要责任，合作医疗资金也第一次有了政府财政的直接投入。因此，新农合采用三级筹资形式，县政府、乡镇政府、农民个人各出一部分资金，共同组成合作医疗基金，从而使农民享受到政府财政转移的优惠。
据统计，我国农村目前仍有3000万人尚未解决温饱问题，近6000万人仍处于低水平、不稳定的温饱状态。对于这些贫困农民而言不仅医疗保障基金的个人筹资缴纳部分有困难，而且住院治疗时自己垫付医疗费用时有困难，如果严格遵循“自愿”的原则，这部分贫困人口势必被排除在新农合之外。据此，
根据新农合的特点，我们可以看出新农合制度不是旧农村合作医疗的简单重复，而是新的历史条件下结合现代社会保险理论对传统农村合作医疗进行改造和重组，是农村医疗保障从低层次向高层次的升级。从资金来源、制度模式、管理方式、保障对象等很多方面都体现了新的特征，因此新农合是从形式到内容都适应社会主义市场经济体制，具有现在社会保障性质的新型农村医疗保障体制。
新农合作为一项减轻农民因患重大疾病带来的负担而推行的一项利民决策，其主要的目的在于改善农民的医疗卫生条件，使广大患者可以及时就医治疗，避免小病拖成大病的悲剧。因此，新农合旨在保障广大农民的身体健康状况。我国正在不断的建立健全有中国特色的社会保障体制，其中医疗保险是新农合作为国家关注“三农问题”的具体体现。医疗保险就是当人们生病或者受到伤害后，由国家或者社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。而新农合正是国家和集体对于生病的农民而给予经济补偿的这样一种医疗保障，因此新农合具有社会保障的一些性质。
首先新农合制度适用于我国大多数的农村居民，也就是说对于具有农村户口的人们具有普遍的适用性，农民可以自愿选择其享受医疗福利的权利；而社会保障具有广泛的社会性，因为社会保障制度的目的在于通过保证社会成员的基本生活需求来达到稳定社会，就要保障社会全体成员。二者对社会成员都具有广泛的社会性，只不过新农合在广泛性上针对的是广大农民，总的来说，新农合制度与社会保障制度具有着一定的相似性。其次是社会保险作为社会保障的主体部分，具有补偿性。新农合制度中，农民先参加新农合而在就医时采用“预付制”，即是农民在去定点医疗医院治疗后，先由自己支付医药费和诊疗费用，在就诊结束后再拿着医药单据去新农合管理中心办理报销程序。在社会保险制度中，劳动者按照国家规定标准缴纳相应的保险基金，在劳动者年老、患病、失业、负伤和生育时，又依照国家规定标准领回，这种补偿性的制度在新农合中得到很好的体现。这两个方面来看，新农合具有一定的社会保障性质。
新农合是社会保险中医疗保险的一种，“一是政府承担合作医疗资助责任，而是政府承担组织、管理和监督的责任，三是具有风险分担的一般保险原则非营利性和公平性。这三种性质是的新农合制度具有了社会保险的性质”。社会医疗保险强调权利和义务的对等性，人们享受医疗保险的权利，必须以履行缴纳保险费义务为前提。而我国新型农村合作医疗制度采用国家、集体和个人共同筹资模式，个人缴费是享受权利的前提，具有权利义务的对等性。这些使得新型农村合作医疗制度与社会医疗保险制度最为相似。因此，新型农村合作医疗制度应当归入社会医疗保险范畴，是农村社会医疗保障体系的重要组成部分。
而新农合的特殊性在于其具有一个与社会保险截然相反的性质，即社会保险具有强制性，而新农合是由农民自愿参加的，即自愿性。一般来说，社会保险是由国家规定并强制实施的，其一，决定了保险当事人不得自行确定是否参加保险以及选择参加保险的项目，这项规定主要将社会保险与商业保险区别开来；其二，社会保障制度涉及公共利益，必须由国家强制实施，强制性使社会保障主体的权利义务和职责明确化。而新农合采用了农民自愿参加的方式，其一，把农民作为市场经济的参与主体和合作医疗的出资主体，理应尊重其决策的自主权和平等参与的主体权利，尊重农民的意愿；其二，农民需要一个充分认识和普遍接受的过程，加上具体农户的经济和收入差距，应当充分尊重农民的自助决策权。因此在新农合起步阶段，明确农民自愿参加的原则具有较强的现实合理性。
到目前为止，我国新农合运行尚“无法可依”，除了《通知》外，一般都是以政策性文件为依据，有关这一制度的法律和行政法规很少，这导致了新农合在推广的过程中部分地方法律规定缺乏合理性，对定点医疗机构的监管不足，经办机构配置不科学，医疗基金不透明，大大降低了参合率。这说明我国关于新农合的立法层次太低，缺乏权威性。像黑龙江省卫生厅公布的《2012年新型农村合作医疗及村级卫生工作要点》等都属于规章，在效力上远远低于宪法、法律法规等法律条文。而在新农合逐步向全国农村覆盖的的同时，各个省、自治区、直辖市也在不断地完善新农合在本地区的推广，自己也制定了地方政府规章来保证新农合的顺利实施。例如江苏省十一届人大常委会在
一项政府决策的推广，需要国家的法律法规为其后盾来保障其顺利的实施。新农合制度也不例外。首先，如果有条文明确规定了筹资、补偿、报销、及大病统筹等信息，参合的农民在生病的时候就会改变心态，不再是“小病拖，大病扛，扛不过了见阎王”的想法，而积极的关心自己的身体健康问题，这样就经济层面上减轻了农民看病难看病贵的顾虑，这也就达到了基本医疗的定位“付得起的医疗费用”，同时增加了农民对政府的信任，方便了基层工作人员的推广工作，这样的新农合作为农村医疗保障的实行就有了积极的作用了。其次，没有明确的规定规范定点医疗机构和定点药店，致使部分定点医疗机构擅自提高检查费用和药品单价。新农合这样“无法可依”的状态导致定点医疗机构各自定位各自的检查费用等价格，没有统一的规定，这样的制度还是没能够减轻农民看病的负担，有的医疗机构甚至“引导”患者过度医疗，这样医院从中获利，而巨额的住院费用却被大量转嫁到了国家头上，这样反而对新农合的推广产生阻力。因此，强而有力的法律形式来保证新农合工作是必要的。
我们知道，社会保障法是我国市场经济体系中的主要法律部门，应该由全国人大及其常委会制定。但我国现有的基本法律体系中却没有一部专门调整社会保障关系的基本法和农村社会保障基本法，导致关于农村医疗保障的基本法缺失。虽然我国《宪法》和新修订的《农业法》中有关于农村合作医疗制度的相关规定，但这些规定过于概括，不具有可操作性。另外，我国农村医疗保障法律体系不健全。正因为我国至今没有权威的关于新农合的基本法，导致各地在出现问题时只能依据行政法规或部门规章，而这些行政规章由缺乏统一协调，甚至互相冲突，不能形成配套的法律系统，使得农村合作医疗缺乏必要的法律制度保障。立法的严重滞后必然造成这一制度执行中的随意性，出现资金来源不稳定，保障水平不一，管理体制混乱，农民对制度信任不够等问题，直接影响了社会主义新农村的建设与和谐社会的构建。
《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（以下简称《意见》）中规定的第一项原则是：“自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守相关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡（镇）、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。”可是根据目前的情况，自从实行“分税制”后，中央财政收入猛增，而地方的财政收入大幅度下降，并且现在都是本级财政只负责对本级卫生机构的投入，集体经济由于取消了农业税，收入有限，这样就局限了集体经济对农村医疗保障制度投入，所以基本上是以国家补助和个人筹资为主。因此，新农合规定中的乡镇、村集体给予资金扶持并没有真正的落实。
对于个人的筹资问题，我到镇政府新农合管理委员会询问了关于资金筹集的情况，负责人说：“目前农民筹资积极性不是很高，很多农民对政策不信任，都抱着观望的态度，一些参加过的农民有的因为报销程序繁琐而放弃继续参合，还有一些人认为自己身体状况良好而不参合，种种原因都限制着新农合的推广”。主要存在如下两个方面的问题：
在《意见》中，农民是否参加完全遵从自愿原则，充分尊重参合农民的自主选择权和公平参与权，在趋利的影响下，健康风险低于社会平均水平、身体强壮的农民可能不愿意参加；反之，一些平时体弱多病的或者年龄偏大的的农民会积极主动地参加，于是逆向选择得以发生。新农合属于社会医疗保险的一种，从保险法的角度来看，新农合的运行要建立在在风险分担的基础上，即参合农民共同出资，当风险发生时以便共同抵御，因为风险具有不确定性，只能带来损失，因此人们都尽量选择规避风险或者风险分担。新农合中的风险就是指患病，而人们通过减少生病的几率而规避风险的效果不是很明显，因而选择风险的分担即参合，逆向选择往往会造成风险分担的过程中风险出现的几率升高，如果这样一直下去，致使参合农民生病的几率很高，新农合基金入不敷出，导致制度无法继续运行下去，是我们都不愿意看到的。
在社会救济法律制度中，这部分家庭大多是五保户等贫困家庭，虽然目前根据国家规定由政府资助这部分人的新农合筹资经费，但农民收入大都来源单一，可支配的现金少，即使参加了新农合，也无力支付治疗费用。据调查，有的贫困县有3%左右的人看不起病。一位农民说：“不是那些人不愿意参加合作医疗，是他们连吃饭都没得吃，哪里有钱看病。就是交了5元钱，生病了也看不起病，钱也是白交，干脆就不交。”在2005年相关部委起草的《社会救助法（草案）》中，不仅包括了低保制度、灾民救助制度和农民五保户制度，也对新农合的救助制度有了规定“符合专项救助标准的家庭成员参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗支付参保费有困难的，统筹地区人民政府应当给与帮助，对经城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗报销后个人负担医疗费用数额较大的，可以给予适当补助。”虽然规定了报销后可以给予补助，但是如果无力支付就更谈不上报销，希望在《社会救助法》中能有所体现，也希望《社会救助法》能尽快实行。
按照国家合作医疗办法规定，合作医疗管理机构设在卫生行政部门，经办机构隶属县级合作医疗管理委员会。但在实际操作过程中，农合办的活动都会涉及到人事部、卫生部、农业部、财政部、审计部等。不同部门在负责各自职能范围能的事务上，因业务交叉、信息沟通不畅夺权力，等各种原因，极易产生争推诿责任等不良现象，降低新农合制度运行的效率。能否维系参加者对新农合的信心，很大程度取决于是否有健全、透明、公正的治理。新农合与政府各职能部门配合不充分，直接影响政府的公信力，同时也会导致农民群众对新农合制度的不信任，从而影响农民残疾合作医疗的积极性。
一直以来，新农合的低报销率和高的起付线一直为新农合的研究者们所诟病，随着新农合在我国农村地区覆盖率的不断提高，各级医院的报销率呈上升趋势，而报销的起付线一降再降，有的甚至没有起付线。虽然起付钱不高而且报销率也很高，农民的积极性却不是很高，另一个主要的原因就是报销程序很复杂。下面是我朋友孙某在报销程序中遇到的问题，孙某在去年五月份在是医院检查出患有宫颈癌，由于治疗有难度，需要转院，考虑到新农合的报销，选择了定点医疗机构哈医大附属二院进行治疗，治疗结束后准备报销手续时，被告知在转院时没有按照新农合的程序经过合管办的批准转院，不能直接报销70%，只能按照未经转诊在县域外就医按25%报销。报销程序中，往往需要参合者在医疗机构和新农合经办机构之间来回准备材料和提交材料，这样往复循环，使参合者认为机构之间互相推诿，从而也打击了参合者继续参合的积极性。
随着新农合制度在中国的普及推广，备受人们关注的农民工问题在融入新农合体系中也成为人们关注的焦点。新农合主要针对的是农村常住居民，理论上进城的农民工虽然被纳入其中，但由于常年在城市务工，如果患病须回到其户籍地定点医院就医，显然交易成本极大，这部分人在新农合中虽然履行了义务，显然没有享有相应的权利，所以农民工无法真正得到这种医疗保障；另一方面，由于城镇职工医疗保障具有极强的单位组织性，因而无组织依托的进城农民享受不到这种制度的医疗保障。《宪法》明确规定：“中华人名共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”农民工由于其身份的特殊性，医疗保障处于城镇职工基本医疗保险和新农合两种制度的夹缝地带，使得他们，无法从新农合中获得切实的医疗保障，进而剥夺了他们的健康权。
新农合的监督机制包括政府对医疗机构的监督和农民对新农合医疗基金的监管。首先，政府对医疗机构没有有效的监督，很多医院在给病人医治时，常常根据病人是否参加新农合开出不同的医疗费用，导致“同病不同价”，没有切实的减轻农民的医疗负担；而且定点医疗机构具有一定的垄断优势，往往会造成药价高、服务差的就医环境，打击了农民参加新农合的积极性。其次，《意见》规定：“县级人民政府可根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。”据我了解，目前还没有真正的农民参与到农村合作医疗监督委员会从而监管资金流向，一般都是由政府直接监管监督，像黑龙江就由省卫生监督部门设立专门机构进行监督，这样的监管缺乏透明度。某些城市中的社保基金被挪用，提醒着我们新农合制度和社会保障制度监督机制的不健全。
纵观世界各国医疗保障，无一例外都是以法律为后盾，只有依靠法律的强制、引导和规范，政策才能得以落实、稳定和持久发展。目前，我国的《社会保险法》草案明确规定“基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗”。但是《社会保险法》作为调整社会保险法律关系的基本法，立法内容具有高度的概括性和统筹性，不可能对新农合的具体制度作出详细规定，特别是新农合运行模式、管理体制和其他社会保险存在较大差异，在立法内容上很难与其他社会保险规范协因此,国务院应出台相关的法律法规就新农合的参加对象、资金筹集、资金管理、保险待遇、管理体制、医疗服务管理等作出具体的规定，健全我国的农村医疗保障的法律体系。
政府作为新农合制度的主体，其行为对于新型农村合作医疗的可持续发展具有重要的意义。首先政府应该按时将政府在合作医疗中的资金转入农村合作医疗保障专项基金，并健全合作医疗监督机制，如发展参合农民的监督，让参合农民来对管理机构、医疗机构实施监督，确保经费使用的公平与公正，防止腐败现象的发生。其次政府应依法加强对农村定点医疗机构服务的规范，加强对农村药品质量和价格的监管，一旦发现问题药品以及虚报药价等行为要严厉查处，只有这样才能使农民得到质高价廉的药品，保障农民的合法权益，进而保障新型农村合作医疗制度的健康发展。
我国农村医疗保障制度的发展始终坚持的是群众自愿的原则，农村医疗保障具有社会福利性，既然国家对农村医疗保障事业给予补贴，就应当惠及所有农村居民，如果奉行自愿原则，势必把因经济原因不能参加的农民排出在外，这与社会保障的公平性和福利性是不相符的；再者，保险经营中“集约风险、分散风险”的基本原理也要求统筹人群的多样化，在自愿原则下势必会加重“逆向选择”因素的影响；因此针对现有农村社会现状，应该遵循由“自愿性”逐步向“强制性”过渡的原则，但并不是直接对每个地区都采用强制性，根据各地区经济发展水平、农民参合意愿进行由“自愿性”到“强制性”的过渡，采取发挥“强制性”的优势，促进新农合的不断完善。
2009年中共中央、国务院向社会公布了关于深化医药卫生体制改革的意见，也就是我们说的新医改。新医改提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主题，其他多种形式补充医疗保险和商业保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。目前，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险基本稳定，而后提出的新农合和城乡救济制度还处在发展阶段，新医改也强调了新农合制度的完善，这样有利于建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。新医改提出的其他意见，如加强公共卫生服务体系建设，深化医药卫生体制改革都在一定层面上加快促进新农合的推广：卫生服务水平加强，农民可以更放心到就近的定点医疗机构就诊，提高农民参合的积极性；而医药卫生事业的规范，更有利于定点医院和定点药店接受广大农民的监督，提高新农合的透明性，有利于新农合事业的监督制度。
新农合自2002年提出、2003年试点实行一直推行到今天已经有10个年头，在这十年里，新农合的覆盖率基本上达到了95%以上，有的地区已经达到了98%以上；截止到2012年，新农合政策范围内住院费用报销比例进一步提高到75%左右，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万。可见，新农合的推行，增强了农民抵御大病风险的能力，保护了农民身体健康。但是从法律层面上来说，存在的不足已经显现出来了，比如说政府对定点医疗机构的监管不足导致部分患者被“过分医疗”，还有法律的不完善导致各省级单位“无法可依”以及新农合应该由自愿原则向强制性过渡的问题。我们必须不断地在实践中完善新型农村合作医疗制度，维护新型农村合作医疗制度的良好运行，为这一制度稳步推进打好基础，结合新医改的扩大全民医保的覆盖率、深化医疗体制改革等，共同建立健全的我国的社会医疗保障体系。
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